文字整理：雷金达
图文编辑：张凌瑶
责任主编：胡玉星
首诊
女66岁农民平素体质尚可
脘腹胀满纳差5天伴发热3天。于三天前医院，患者持续高热38℃至39.5℃，多次用西药退烧后发热反复，无明显恶寒。脘腹胀满，近日只能食少量汤粥，大便稀黏。西医诊断为“大叶性肺炎”，但患者无咳嗽及胸痛，咽部稍有不适，少痰。
舌偏红，苔*白厚腻。脉不祥。
患者有高血压、冠心病、脑梗塞、乙肝病史。
住院期间医生处方清金化痰汤，服用无效。因高热反复不退，该院医生建议患者转院治疗，医院。
（该院转院出院记录）
处方
达原饮加味*3
嘱完善：HBV-DNA、APF、肝胆胰彩超检查
达原饮加味*3
厚朴20g槟榔10g知母10g*芩10g
草果10g白芍15g甘草10g苍术10g
青蒿30g香薷10g
水煎服，熬两次，3-4小时吃一次
治疗结果
患者于-12-1上午11点30服药，下午自觉症状显著改善，体温逐步降低。至当日夜晚，体温基本恢复正常（腋温37℃多一点），胃纳改善，主动索食，舌苔转薄，病情基本稳定。
服药当晚舌苔（有染苔）：
（首诊服药后反馈）
服药第二日上午舌苔及舌下（患者有左侧三叉神经切除手术史）：
-12-5下午舌苔：
12-11日患者发热退，舌苔转薄，基本恢复。
团队讨论
第一位同学提出“湿热食积证”
方用“枳实消导丸”
立刻出现反驳意见
之后同学们支持湿温病者较多
但选方各有不同
陆续有同学提出“三仁汤加减”“加味千金苇汤”
最后分歧主要在“甘露消*丹”和“达原饮”
最后尹老师选择了达原饮
来听听尹老师的解析吧~
VS.
甘露消*丹主要治疗湿热疫*之邪郁积在中上二焦，以咽喉肿痛，甚至伴见*疸，不明高热为主。这个病人没有明显的咽喉肿痛，而有脘腹胀满，甘露消*丹中又无行气的药物，所以不选用。
达原饮治疗邪伏膜原，特征表现为积粉苔，脘腹胀满，甚至身体疼痛。治疗采用苦温燥湿，清热透邪的方法。本方因病人气郁较严重脘腹胀满，所以用苍术、槟榔燥湿除满，直达病所。邪出少阳，气郁化热所以用*芩汤（*芩、白芍、甘草）；津液凝聚成痰湿，阻滞气机，邪热不得宣畅，导致持续高热，所以用草果、厚朴化湿。
《瘟疫论》原文
《瘟疫论》原文：“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也。初得之二三日，其脉不浮不沉而数。昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛。其时邪在夹脊之前，肠胃之后，虽有头疼身痛，此邪热浮越于经，不可以为伤寒表证，辄用麻*、桂枝之类强发其汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减。又不可下，此邪不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚。宜达原饮。”
一笑堂主人按
对于金达外婆的这个案例，尹老师为什么拿出来与大家讨论？主要是因为：
1舌苔照片比较典型--舌质紫暗红，苔*白厚腻，满布舌苔，这就是温病学中的“积粉苔”。典型的舌苔可以作为某些特殊病证的辨病辨证眼目。
2积粉苔反映的是邪伏膜原的标志，根据吴又可的经验，首选达原饮来治疗。
达原饮中草果配厚朴苦温燥湿以祛少阳膜原之湿浊，槟榔行气，直达病所，吴又可言“三味协力，直达其巢，使邪气溃败，速离膜原”；
白芍、*芩、甘草乃仲景*芩汤之格局；
湿热化燥伤津，故与知母滋阴清热，甚则加天花粉；
加入青蒿，加强透邪外出，仿蒿芩清胆汤之意；
加入香薷，助青蒿解表透邪，师香薷饮之法；
在伏邪理论指导下来，辨证准确，选方精当，故收效颇捷。
3利用伏邪理论讨论现代医学的可能诊断：
（1）虽然患者肺部影像学检查考虑为“肺部感染”，但患者无明显的咳嗽，咯痰等症状，故本人认为该诊断不能完全解释当前的发热；
（2）所以我在
